کشکک بی ثبات و آناتومی زانو
پاتلا یا کشکک زانو یکی از سه استخوان تشکیل دهنده مفصل زانو است. هر کدام از این استخوان ها در محل تماس شان به یکدیگر لایه ی محافظی به نام غضروف دارند. پاتلا نیز توسط یک تاندون احاطه شده است. این تاندون عضله چهار سر ران را به استخوان درشت نی (تیبیا) در زیر زانو متصل می کند. وقتی زانو خم می شود کناره پاتلا در شیاری در انتهای استخوان ران، بالا و پایین می رود. این شیار تروکلئار نامیده می شود. کشکک زانو برای تناسب در وسط این شیار طراحی شده است و به طور متوازن داخل شیار حرکت می کند. در برخی افراد کشکک زانو به سمت خارج از شیار تروکلئار کشیده می شود. با بروز این اتفاق، کشکک زانو به صورت متمرکز در شیار خود حرکت نمی‌کند و کشکک بی ثبات (
patellar instability) شکل می گیرد.
چه کسانی تحت تأثیر کشکک بی ثبات زانو قرار می گیرند؟
بی ثباتی پاتلار یکی از شایع ترین صدمات زانو در جمعیت کودکان و نوجوانان است.
داده ها شامل موارد زیر است:
- شیوع دررفتگی اولیه پاتلار 5.6 نفر در هر 100000 نفر است.
- در بیماران سنین 10 تا 17 سال می تواند تا 29 نفر افزایش یابد.
- عوامل خطر ایجاد شده در بی ثباتی پاتلار، زن جوان با سابقه دررفتگی قبلی است.
- میزان عود دررفتگی 15 تا 44 درصد است (معمولا 17 درصد).
- اگر دررفتگی دیگری وجود داشته باشد، میزان عود آن به 50 درصد افزایش می یابد.
علائم کشکک بی ثبات زانو
بسته به شدت کشکک بی ثبات حرکت نامناسب پاتلا ممکن است هیچ علامتی را برای فرد ایجاد نکند، یا ممکن است منجر به دررفتگی پاتلا شود (جایی که کشکک زانو به طور کامل از شیار تروکلئار خارج می شود). به طور معمول، این بی ثباتی باعث ایجاد مشکل در انجام فعالیت و بروز درد در اطراف کشکک زانو می شود که به آن سندرم درد پاتلوفمورال یا PFPS گفته می شود.
بسیاری از مبتلایان به علائم درد کشکک زانو با کشکک بی ثبات یا حرکت نامناسب کشکک تشخیص داده می شوند. تصور بر این است که این مسائل، همراه با مکانیک چگونگی خم شدن مفصل زانو، یک دلیل شایع نشانه های بیماری زانو برای دررفتگی استخوان کشکک زانو است.
علل کشکک بی ثبات زانو
در علت کشکک بی ثبات ده ها عامل دخیل اند. نکته مهم این است که چندین عامل منجر به کشکک بی ثبات زانو می شوند. عوامل احتمالی شامل لگن بزرگ تر، شیار کم عمق کشکک زانو و ناهنجاری در راه رفتن فرد است. در سال های اخیر علاقه زیادی به مطالعه چگونگی هدایت کشکک زانو توسط عضلات به هنگام خم شدن کشکک در مفصل زانو وجود داشته است.
تصور می شود که عضلات دور هیپ مهم ترین عضلات در کنترل مکانیک مفاصل و نحوه حرکت کشکک زانو به هنگام خم شدن مفاصل هستند. به طور معمول، درد مرتبط به کشکک بی ثبات به PFPS نسبت داده می شود. از دیگر دلایل درد کشکک زانو می توان به آرتریت زانو، تاندونیت پاتلا (زانوی جامپر) و سندرم پلیکا اشاره کرد. مهم است بدانید که تمامی دلایل درد کشکک زانو فقط نتیجه بی ثباتی پاتلاست و عوامل دیگر برای تعیین علت درد و درمانی که باید توصیه شود ممکن است مهم باشد.
تشخیص کشکک بی ثبات زانو
ارائه دهنده خدمات به احتمال زیاد با اخذ سابقه پزشکی و انجام معاینه فیزیکی بی ثباتی پاتلا را تشخیص می دهد. به احتمال زیاد اشعه ایکس گرفته می شود، اما در صورتی که زانو در حال حاضر به وضعیت عادی خود برگشته باشد ممکن است نتیجه اشعه ایکس طبیعی باشد. همچنین ممکن است از زانوی فرد MRI گرفته شود تا آسیب احتمالی غضروف ناشی از دررفتگی پاتلار را ارزیابی کند. با این حال، معمولاً تا زمانی که کوچکترین امیدی برای بهبودی زانویتان دارید، MRI انجام ندهید.
درمان کشکک بی ثبات زانو
چندین روش درمانی برای اصلاح بی ثباتی پاتلا وجود دارد و مناسب ترین گزینه به شدت بیماری و علت قرار گرفتن غیر طبیعی کشکک زانو بستگی دارد. در ابتدا باید از عدم دررفتگی کشکک اطمینان حاصل شود. پزشک می تواند با معاینه زانو و گرفتن اشعه X مشخص کند که آیا زانو در خارج از شیار آن است یا خیر. در افراد مبتلا به دررفتگی کشکک زانو، ممکن است نیاز به کشیدن کشکک زانو به محل اصلی آن وجود داشته باشد.
وضعیت کشکک زانو نه تنها به عضلاتی که به طور مستقیم در اطراف مفصل زانو قرار دارند، بلکه به عضلاتی که موقعیت کل اندام را کنترل می کنند نیز بستگی دارد. به عنوان مثال، هنگامی که استخوان ران به داخل می چرخد، کشکک زانو تمایل به کشش به سمت بیرون از تروکلئار خواهد داشت. این مهم دقیقاً به این دلیل است که بهبود پایداری هسته و هیپ برای بهبود مکانیک مفصل زانو و تسکین بی ثباتی پاتلا بسیار مهم است.
- فیزیوتراپی
درمان شامل فیزیوتراپی مرسوم است، که نه تنها برای تقویت عضلات اطراف زانو، بلکه برای کل اندام تحتانی نیز استفاده می شود. برخی تحقیقات نشان داده اند که تقویت عضلات چهار سر ران عامل مهمی در از بین بردن مشکلات کشک زانو نیست. در عوض، تمرکز روی ابداکتورهای هیپ و فلکسورهای لگن (به اصطلاح تمرینات تثبیت لگن) با تثبیت عملکرد کل اندام، کنترل بهتر کشکک زانو را فراهم می کند.
- بریس (آتل بندی) و نواربندی
استفاده از بریس و نواربندی در کشکک زانو نیز یک موضوع بحث برانگیز در توان بخشی مشکلات کشکک زانوست. این موارد اغلب تسکین علامتی دارند اما مطمئناً راه حل ماندگاری نیستند. اما اگر بیمار با پوشیدن بریس و نوار تسکین علامتی داشته باشد، مطمئناً ادامه این کار به عنوان یک روش درمانی مناسب، توصیه می شود.
- انتخاب کفش
کفش در چرخه راه رفتن فرد نقش مهمی دارد. کفش های کنترل کننده حرکت نیز ممکن است به کنترل گام های فرد به هنگام دویدن و کاهش فشار روی کشکک زانو کمک کننده باشند.
جراحی کشکک بی ثبات زانو
برخی از بیماران با روش های درمانی ساده قابل درمان نیستند و ممکن است به عمل جراحی نیاز داشته باشند- خصوصاً در بیمارانی که درد قابل توجه یا دررفتگی های مکرر دارند. جراح با مراجعه به زانو با آرتروسکوپ، می تواند مکانیک مفصل زانو را ارزیابی کند تا مشخص شود که مشکل مربوطه قابل اصلاح است یا خیر.
برخی از گزینه های درمان جراحی عبارت اند از:
- رهاسازی جانبی
رهاسازی جانبی یک عمل جراحی است که برای شل شدن کشش رباط های محکم و کپسول مفصل در قسمت بیرونی زانو انجام می شود. در حالی که این روش اغلب ساده ترین روش جراحی است، با این حال کمترین اثر را در بهبودی تراز پاتلار ایفا می کند.
- بازسازی رباط میانی
ترمیم یا بازسازی رباط های موجود در قسمت داخلی زانو که باعث کشیدن زانو به داخل می شوند به یک روش درمانی رایج تبدیل شده است. این عمل جراحی معمولاً برای ترمیم رباط پاتلوفمورال میانی (MPFL) در قسمت داخلی زانو انجام می شود.
- هم ترازی مجدد استخوان
در شرایط بحرانی ممکن است هم ترازی مجدد استخوان لازم باشد. انواع مختلفی از این هم ترازی مجدد وجود دارد. آن ها معمولاً موقعیت توبرکول تیبیا – که مشخص کننده جهت کشش زانو است – را تغییر می دهند. در حالی که عمل جراحی می تواند ابزار مفیدی برای کمک به مدیریت مشکلات کشکک زانو باشد، با این حال مهم است که به طور واضح بفهمید که هدف از جراحی چیست و چگونه این روش به اصلاح مشکل اساسی شما کمک می کند.
به مدت چندین سال، جراحی آرتروسکوپی و همچنین روشی به نام رهاسازی جانبی برای درمان مشکلات مبهم در کشکک زانو انجام می شد. در حالی که برخی از بیماران با عمل جراحی بهبود می یافتند، برخی دیگر بهتر نمی شدند. به طور ساده، انجام یک عمل جراحی، بدون درک مشکل خاصی که برای اصلاح در نظر گرفته شده است، منجر به نتایج رضایت بخشی نخواهد شد.
اگر این چیزی است که پزشک تان توصیه می کند در مورد این گزینه بحث کنید تا مطمئن شوید که بهترین گزینه برای درمان وضعیت شما کدام است.
مراقبت های بعد از عمل
اگر آرتروسکوپی برای از بین بردن اجسام شل در زانو و به دنبال دررفتگی انجام شود، بهبودی نسبتاً سریع خواهد بود که تفاوت چندانی با درمان غیرجراحی هم ندارد. فیزیوتراپی به مدت چند ماه و برای اینکه بیماران بتوانند دامنه حرکتی و قدرتی خود را بازیابند، ضروری خواهد بود.
بهبودی بیمار پس از جراحی تثبیت کننده پاتلار بسیار زمان بر خواهد بود، زیرا این روش ها به طور معمول به جراحی باز با برش بزرگ تری نیاز دارند. پس از عمل جراحی، ترمیم یا بازسازی رباط باید انجام گیرد. اگر برش استخوانی برای توبرکول تیبیا انجام شود، یک دوره زمانی لازم خواهد بود که استخوان ها به هم جوش بخورند. اگرچه بسته به جراحی خاص انجام شده، تغییراتی وجود خواهد داشت، اما بهبودی پس از اجرای این روش ها معمولاً ماه ها طول خواهد کشید.
خطرات و عوارض جراحی کشکک بی ثبات زانو
خطرات و عوارض احتمالی مرتبط با جراحی شامل موارد زیر است:
- از دست دادن توانایی کشش زانو
- دررفتگی های مکرر یا نیمه دررفتگی
- آرتروفیبروز (تشکیل مواد فیبری ضخیم در اطراف مفصل)
- درد مداوم
بیمارانی با بی ثباتی پاتلوفمورال در تراز کردن کشکک زانو مشکل دارند. بنابراین، در این بیماران برای جاافتادگی کشکک زانو به تراز طبیعی خود درمان بیشتری لازم است. جراح شما تصمیم خواهد گرفت که کدام روش برای وضعیت شما مناسب تر است.
تا بهبودی کشکک بی ثبات زانو چه مدت طول می کشد؟
بدون جراحی
اگر جراحی نداشته باشید، بهبودی شما با درمان های اصلی چهارگانه زیر شروع می شود.
- استراحت
- اعمال یخ
- فشرده سازی
- بالا نگه داشتن زانو
در ابتدا، شما نباید خود را تحت فشار قرار دهید تا بیش از آنچه در توان شماست حرکت کنید. پزشک شما ممکن است عصایی را برای کاهش فشار وزن از روی زانوها تجویز کند. احتمالاً ظرف چند روز پس از جراحت دوباره با پزشک خود ملاقات خواهید کرد. آن ها به شما خواهند گفت که وقت آن رسیده است که میزان فعالیت خود را افزایش دهید یا خیر.
شش هفته ی اول- دو یا سه بار در هفته- تمرینات فیزیوتراپی به شما اختصاص داده می شود. فیزیوتراپیست در ارزیابی اینکه آیا شما برای انجام ورزش و سایر فعالیت های پرتحرک آماده اید یا خیر کمک تان خواهد کرد.
با عمل جراحی
اگر جراحی داشته باشید، روند بهبودی تان طولانی تر خواهد شد. ممکن است چهار تا نه ماه قبل از اینکه بتوانید ورزش را از سر بگیرید، طول بکشد، اگرچه باید بتوانید فعالیت های سبک را طی دو تا شش هفته بعد از عمل از سر بگیرید.
نحوه پیش گیری از کشکک بی ثبات
برخی از تمرینات ممکن است به تقویت عضلات ساق پا و کاهش احتمال آسیب دیدگی زانو از جمله کشکک بی ثبات کمک کنند.
برای کاهش خطر ابتلا به این نوع آسیب، برخی از تمرین های زیر را به برنامه روزمره خود اضافه کنید:
- تمرین هایی که عضلات چهار سر ران شما را تقویت می کنند مانند اسکات و لیفت پا
- انجام تمریناتی برای تقویت ران داخلی و خارجی خود
- تمرینات حلقوی همسترینگ
اگر قبلاً دچار آسیب دیدگی در ناحیه کشکک زانو هستید، پوشیدن یک بریس می تواند به جلوگیری از عود آن کمک کند. استفاده از وسایل محافظتی مناسب در ورزش های تماسی یکی دیگر از روش های مهم در پیش گیری از انواع آسیب دیدگی کشکک زانوست.
کشکک زانو برای حرکت طبیعی زانو بسیار مهم است و وقتی در موقعیت مناسب خود قرار نگیرد، افراد می توانند درد و ناتوانی قابل توجهی داشته باشند. اصلاح کشکک بی ثبات و دررفتگی آن به طور معمول با درمان غیرجراحی قابل انجام است و اصلی ترین روش درمانی، فیزیوتراپی با هدف بهبود حرکت اندام تحتانی است. با این وجود شرایطی وجود دارد که ممکن است عمل جراحی برای فرد ضروری باشد. در این شرایط انتخاب عمل جراحی مناسب برای رسیدن به موفقیت در درمان بسیار مهم است.
چه زمانی به جراحی نیاز است؟
افرادی که بیش از یک دررفتگی را تجربه کرده اند برای ثبات کشکک زانو به جراحی نیاز دارند. دکتر استریکلند اظهار داشت: “هدف از این جراحی این است که نه تنها زانو تثبیت شود تا بیمار بتواند به ورزش یا فعالیت های روزانه برگردد، بلكه مهم تر از همه، این است که از غضروف زیر زانو محافظت به عمل آید تا از ابتلا به آرتریت در این بیماران جوان جلوگیری گردد.
آسیب غضروف می تواند با هر رویداد بی ثباتی رخ دهد و آمارها نشان می دهد که در بیش از 117 مورد این آسیب ها در MRI آشکار می شوند. بسته به عوامل خطر اساسی برای کشکک بی ثبات، جراح ارتوپدی ممکن است فرآیند بافت نرم یا استخوانی را انجام دهد. مراحل بافت نرم شامل ترمیم (یا بیشتر بازسازی) رباط پاتلوفمورال پاره شده داخلی (MPFL) است.
اگر بیمار به سرعت معالجه را انجام دهد و هیچ دررفتگی قبلی را تجربه نکرده باشد، ترمیم رباط ممکن است امکان پذیر باشد. اما در بیشتر موارد، جراح ارتوپدی بافت را از ناحیه دیگری (معمولاً یک تاندون همسترینگ) یا از یک اهدا کننده یا از بدن خود بیمار خارج می کند و رباط جدیدی را ایجاد می کند.
در صورتي كه بيمار دچار ناهنجاري آناتوميك شود و تاندون پاتلا به استخوان تیبیا وصل شده باشد- به روشي كه کشیدگی سختی روی قسمت جانبی یا پهلویی پاتلا وجود داشته باشد- روش هاي استخواني يا جراحي هم ترازی مجدد توصيه مي شود.
به منظور اصلاح تراز، جراح ارتوپدی قسمت کوچکی از استخوانی را که تاندون به آن متصل شده را مجددا به مکانی روی تیبیا منتقل می کند تا فشار جانبی را از بین ببرد و به تاندون اجازه دهد که پاتلا را به طور مؤثر به داخل شیار هدایت کند. به این عمل جراحی استئوتومی یا انتقال توبرکول تیبیا گفته می شود. استئوتومی همچنین به جبران خطر مرتبط با پاتلا آلتا کمک می کند.
با جابجایی مجدد تاندون به جای مطلوب تر، جراح می تواند پاتلا را به سطح مناسبی ببرد (پایین تر)، در نتیجه پاتلا را به شیار تروکلئار فوقانی نزدیک تر می کند و فاصله لازم برای حرکت آن برای ورود به شیار را کاهش می دهد. این امر خطر بی ثباتی یا دررفتگی پاتلوفمورال را در مراحل اولیه خمیدگی آن به حداقل می رساند. این نوع جراحی نتایج خوبی را به همراه دارد اما روشی نیست که در افراد جوان دارای صفحات رشد کننده ی باز انجام شود.
برای این بیماران، جراح ممکن است تا زمانی که صفحات رشد بیمار به هم نزدیک تر نشده، از بریس استفاده کند و یا در صورتی که جراح احساس کند که بیمار در معرض خطر قابل توجه دررفتگی های مکرر قرار دارد، ممکن است تصمیم بگیرد که عمل بافت نرم را برای کاهش خطر انجام دهد و سپس منتظر بماند تا صفحات رشد برای انجام انتقال توبرکول تیبیا (جراحی استخوان) به هم نزدیک شوند. در بعضی از بیماران، هم بافت نرم و هم روش استخوانی ممکن است مناسب باشد.
دکتر شوبین استین خاطر نشان کرد که هر دو عمل نتایج بسیار قابل قبولی در تثبیت زانو با میزان موفقیت 85 تا 90 درصد دارند. بیماران مبتلا به ناپایداری پاتلا به دلیل هم ترازی معمولاً در هر دو زانو دچار مشکل هستند، خواه دررفتگی داشته باشند یا خیر. اگر بیمار در هر دو زانو دررفتگی را تجربه کرده باشد، متخصص ارتوپدی زانویی را که در ابتدا به شدت آسیب دیده و سپس دیگری را تثبیت می کند تا از آسیب غضروف جلوگیری شود.
تصورات غلط در مورد ورزش برای درمان اختلالات کشکک بی ثبات
- ضرر ورزش بیشتر از منفعتش است.
در ابتدا، به دنبال آسیب دیدگی یا درد سوزناک ناشی از اختلال ﺗﺮﺍﻛﻴﻨﮓ پاتلار و یا بی ثباتی و دررفتگی کشکک زانو، بهتر است حرکات زانو کاهش یابد. با این حال، شما باید بعد از برطرف شدن علائم خود، ورزش را شروع کرده و آن را تحت نظر پزشک یا فیزیوتراپی انجام دهید. علاوه بر برنامه ورزشی، بسیاری از پزشکان توصیه می کنند که از یک بریس یا نوار استفاده کنید تا زانوی شما در تراز صحیح قرار بگیرد.
- استفاده از بریس زانو می تواند زندگی شما را تغییر دهد.
اگر نگران بی ثباتی زانو یا دررفتگی مجدد آن هستید، سعی کنید در طول روز و در حالی که ورزش می کنید، یک بریس زانو بپوشید تا جلوی آسیب دیدگی زانو را بگیرد. بریس زانو در حالی که تثبیت زانو در حین بهبود را تقویت می کند هرگونه حرکات مضر را نیز محدود می کند.
درمان های خانگی کشکک بی ثبات
بعد از اصلاح موفقیت آمیز دررفتگی کشکک زانو، پزشک ممکن است موارد زیر را توصیه کند.
- استراحت
ایستادن، پیاده روی یا خم شدن های مکرر خود را محدود کنید.
- یخ
برای کاهش تورم روی زانوی خود یخ بگذارید.
- فشرده سازی
سعی کنید زانو را با باند بپیچید.
- بالا بردن
سعی کنید زانو را بالاتر از سطح قلب خود نگه دارید.
- بریس اضافی
در هنگام بهبودی زانو ممکن است در یک تثبیت کننده یا بریس قرار گیرد.
فیزیوتراپی و کشکک بی ثبات
به دنبال درمان دررفتگی کشکک زانو، بیشتر افراد از یک دوره فیزیوتراپی و توان بخشی برای تقویت عضلات اطراف زانو و بهبود نتایج حاصل بهره مند می شوند.
به چه نوع فیزیوتراپی نیاز دارم؟
کلیه متخصصان فیزیوتراپی به واسطه آموزش و تجربه خود بی ثباتی پاتلار را درمان می کنند. یک فیزیوتراپی را برگزینید که در معالجه افراد مبتلا به بی ثباتی پاتلار تجربه بیشتری دارد. چرا که برخی از فیزیوتراپ ها بر تمرینات ارتوپدی یا اسکلتی-عضلانی تمرکز دارند. فیزیوتراپی را برگزینید که دارای بورد تخصصی و مجوز است، یا اقامت و بورس تحصیلی را در ارتوپدی یا فیزیوتراپی ورزشی را تکمیل کرده است. این درمانگر دارای دانش، تجربه و مهارت های پیشرفته لازم برای درمان شماست.
به توصیه های ارائه شده توسط افراد خانواده و دوستان یا سایر ارائه دهندگان مراقبت های سلامتی عمل کنید. وقتی برای یک قرار ملاقات با درمانگاه فیزیوتراپی تماس می گیرید، درمورد تجربیات فیزیوتراپیست در کمک به افرادی که بی ثباتی پاتلا دارند، سوال کنید. در اولین ملاقات با فیزیوتراپیست، آمادگی این را داشته باشید که علائم خود را با جزئیات هرچه بیشتر شرح دهید و توصیف کنید که چه مواردی علائم شما را بدتر می کنند.
نظر شما